糖尿病與心力衰竭：致命的交叉點

文章出處：永信藥業人氣：-發表時間：2016-02-02 11:57:00

心衰是糖尿病患者不容忽視的重要臨床問題。多項研究提示，糖尿病患者心衰的發生率顯著高于非糖尿病患者，且心衰患者中普遍存在胰島素抵抗、糖代謝異常等問題。因此，而降糖藥物的心血管安全性也是近年來的關注焦點。

糖尿病患者的心力衰竭：被忽視的臨床問題

中國醫學科學院北京協和醫院嚴曉偉教授指出，糖尿病與心衰是相伴而行的“殺手”，二者有共同的危險因素，心衰患者中普遍合并高血糖，糖尿病患者中的心衰患病率也很高。Gilbert RE等在2015年發表于Lancet的文中指出，糖尿病和非糖尿病患者的心衰風險隨年齡增加而增加，且糖尿病患者的心衰風險一直高于非糖尿病患者。VALUE研究發現，糖尿病患者的心衰風險并不低于心肌梗死。DIABHYCAR研究表明，合并心衰的2型糖尿病（T2DM）患者首次入院后1年左右的死亡率顯著高于無心衰的T2DM患者（36.4% vs. 3.2%）。多種作用機制導致了高血糖增加心衰風險（圖1）。

高血糖增加心衰風險的可能機制

圖1. 高血糖增加心衰風險的可能機制

然而，心衰患者如合并糖尿病，預后更差。SAVE、VALIANT和CHARM研究結果均發現，糖尿病患者心衰入院率約為非糖尿病患者的2倍。SOLVD研究顯示，合并糖尿病的心衰患者的生存率顯著降低。一項對48項研究中64個心衰風險預測模型的綜述性研究，旨在確認與心衰風險最相關的預測因子，結果發現，糖尿病是心衰死亡的強預測因子。

從降低心衰風險看糖尿病患者的血糖控制策略2015年發表的一項納入14項降糖藥物心血管安全性研究涉及95 502例糖尿病/糖尿病前期患者的薈萃分析表明，降糖治療對心衰的影響不同于主要不良心血管事件（MACE）。McMurray JJ于2014年發文強調，心衰入院是一種常見的影響糖尿病預后的重要心血管并發癥；一些降糖藥物有明確的增加心衰風險證據，這也應被看作是對心血管預后的不良影響；我們有理由相信，心衰應該是新型降糖藥物心血管預后評估的重要組成部分。

從降低心衰風險來看，糖尿病患者的血糖控制策略應堅持的原則包括適度降糖、不增加體重。強化降糖或許可降低心肌梗死風險，但并未降低心衰風險。一項薈萃分析表明，糖尿病患者的心衰風險與體重增加相關，體重每增加1 kg，心衰風險增加7.1%。

小結糖尿病患者的心衰風險高于常人。發生心衰的糖尿病患者、合并糖尿病的心衰患者的生存率均顯著降低。降糖藥物的心衰風險應得到與其他MACE同等重視。無論是否合并心衰，糖尿病患者的血糖控制均應遵循適度降糖、不增加體重及心衰風險的原則。

降糖藥物心血管安全性：心衰亞組

而糖尿病患者選擇血糖控制策略的原則，根據2015年發表的《糖代謝異常與動脈粥樣硬化性心血管疾病臨床診斷和治療指南》強調，心衰是降糖藥物心血管安全性的重要考慮因素之一。總體而言，降糖藥物需要有較好的心血管安全性，不會增加心血管疾病（CVD）風險。有研究發現，降糖藥物可能主要通過引發水鈉潴留、低血糖和增加體重誘發或加重心衰。因此，從降低心衰風險來看，不引起水鈉潴留、適度降糖及不增加體重是糖尿病患者選擇血糖控制策略所應堅持的原則。

不同降糖藥心衰風險相關研究發現從作用機制來說，傳統的磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類藥物（TZDs）以及較新的GLP-1受體激動劑、DPP-4抑制劑類藥物，其發揮作用的最終機制均依賴于胰島素（直接或間接增敏、促泌）；二甲雙胍、α糖苷酶抑制劑及SGLT-2抑制劑的作用不直接依賴胰島素途徑而發揮降糖作用。降糖藥的作用機制不同，對心血管結局試驗及心衰的影響可能有所不同。

小結心衰是降糖藥物心血管預后評估的重要組成部分。從降低心衰風險來看，糖尿病患者的血糖控制應盡量避免水鈉潴留、低血糖和體重增加。不同降糖藥物對心衰的影響亦有所不同，患者應該根據醫生的正確指引，選擇合適的降糖藥。

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