心絞痛發作晝夜節律及應對方案

文章出處：永信藥業人氣：-發表時間：2015-10-16 15:17:00

近年來的流行病學研究證實，許多急性心臟事件如急性心肌梗死(AMI) ，心源性猝死，室性心律失常，心肌缺血等在1 天內的發生并非是完全隨機的，都存在著一定的晝夜節律。

2004年一份來自歐洲的多中心臨床研究“治療中患者晝夜心絞痛節律變化（ESCVA）”通過對6個國家的1333例心絞痛患者的臨床觀察，得出以下一些結論：

①與一天中其它時間的平均危險性相比，上午心絞痛發作高峰的相對危險性為2.9(2.6～3.2，95%可信區間)；

②根據晨醒時間為起點校正后，心絞痛發作時間顯示，醒后1小時為高的發作區間；

③50%心絞痛發作于醒后6小時。

1、心絞痛發病晝夜節律的可能機制

ESCVA認為心絞痛存在上午和午后2個發作高峰。清晨發作高峰，即患者醒之初心絞痛易于發作，其原因主要在于：清晨血壓上升、心率加快導致氧耗增加，同時可能產生的冠狀動脈痙攣降低心肌血液供應。血小板聚集性和內源性纖溶活性的晝夜變化進一步增加了清晨急性冠脈綜合征發作的危險性。常規服藥時間也導致了清晨發作高峰的產生：夜間服用的藥物在患者晨醒后不再發揮作用，大多數藥物在早餐時服用無法立即起效。而午后心絞痛發作高峰的原因是：本高峰處于工作人群下班回家或開始休閑活動的時刻，伴隨而來的活動和生理變化降低了心絞痛發作的域值。

另外一些試驗則更進一步反應了心絞痛發作晝夜節律的內在因素：動脈收縮壓、心率、血小板聚集活性、脂蛋白a、纖維蛋白原，高密度脂蛋白膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇、組織纖溶酶原激活物活性、冠狀動脈血流量、可的松水平、血液粘滯度和血漿腎上腺素水平等，這些生理現象高峰均發生在清晨，冠心病病人這些參數晝夜節律的存在和心血管發病高峰之間可能存在密切聯系。這些因素的升高，單獨或協同，通過下列一系列病理生理機制，導致了心臟疾病的清晨高峰。清晨血壓升高伴隨著心率升高，不僅使心肌耗氧量增加，還可引起動脈粥樣斑塊破裂；清晨冠狀動脈張力的升高可進一步加劇冠狀動脈內固定狹窄導致的血供下降；清晨血液粘滯度的升高、血小板聚集活性增加和循環中組織型纖溶酶原激活物代償升高的不足均可導致相對的高凝狀態；兒茶酚胺在病人醒后站立時濃度出現顯著的波動性升高，從而增加冠狀動脈對兒茶酚胺血管收縮作用的敏感性。

2、關于心絞痛發病晝夜節律的對策

如前所述，心絞痛的發生在清晨到中午這段時間大量增加，下午次之，夜間達到低谷。因此病人在早晨醒來的高危時段里需要最大程度得到保護。而在一天中的其余時間需要充分而可靠的藥物支持，到了晚上，危險性降低，血漿濃度可以相應調整。因此，理想的藥物治療應該在服藥后迅速起效并且療效持續較長時間。

而隆信單硝酸異山梨酯緩釋膠囊正是符合這一要求，其血漿藥物曲線完全符合心絞痛發作的節律：從服藥后20～30分鐘一直到晚間都能提供充足的藥物保證，同時避免了硝酸酯類藥物的耐藥性。下圖顯示了心肌缺血事件發作節律與異樂定血漿藥物濃度水平曲線的高度一致性，給臨床用藥提供了充足的依據。

服用單硝酸異山梨酯緩釋膠囊后血漿藥物濃度與心肌缺血事件發生的曲線比較

還有其他一些藥物對于控制心絞痛發作的晝夜節律也有相當的效果。長效鈣拮抗劑能更為平穩地降低全天血壓，尤其是清晨高血壓，是較為理想的降壓藥。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑尤其是替米沙坦對于控制每次用藥間期最后6小時的舒張壓和降低白晝和清晨的血壓方面比纈沙坦有顯著的優越性。與其它ARB 相比，單次服用替米沙坦不僅依從性好，且能更好地控制清晨下一次用藥前的高血壓狀態，從而有效減少清晨不穩定斑塊破裂的可能。

另外，清晨冠狀動脈張力升高容易導致痙攣，心率的增加使心肌耗氧量增加，因此長效β受體阻滯劑對清晨的覆蓋也應得到重視。血小板聚集活性在清晨達到高峰，清晨阿司匹林的應用也是預防急性心臟事件所必需的措施。

單純控制清晨心血管事件高峰并不是我們的最終目的，只有降低冠心病病人在全天的心臟時間的發生幾率，才可能使病人受益。但從心臟事件發作時間的晝夜節律中，可以給我們一些誘發心臟事件因素的提示，從而指導我們從中找到解決心肌缺血的有效辦法。

單硝酸異山梨酯緩釋膠囊